促排卵方案常见类型与适用人群

一、为什么需要”促排卵”

自然周期每月通常只有 1 个优势卵泡发育,而 IVF 需要同时获得多个成熟卵子以提高累积妊娠率。促排卵的目的是让多个卵泡同步发育,在可控时间统一取卵。

核心药物分类:

二、长方案(标准长方案)

适应证

• AMH 正常 + AFC 正常的标准患者
• 35 岁以下,卵巢储备好

流程

1. 黄体期开始降调:月经周期 21 天打 GnRH-a(达必佳 / 达菲林),持续 14 天
2. 完全降调(LH < 5、E2 < 50)后开始 Gn 促排
3. Gn 持续 9-12 天,卵泡监测
4. 主导卵泡 ≥ 18mm 扳机 HCG
5. 36 小时后取卵

特点

• 总时长 3-4 周
• 同步性最好,卵子质量稳定
• 适合卵巢储备好的患者

不适用

• AMH < 1.0 ng/mL(卵子不足,易过度抑制)
• 高龄(> 38)
• POI 倾向

三、短方案

适应证

• 卵巢储备减少(AMH 1.0-2.0)
• 既往长方案反应不佳
• 高龄部分患者

流程

1. 月经第 2 天开始 GnRH-a(短效)+ Gn 同时启动
2. Gn 持续 8-10 天
3. 卵泡监测、扳机、取卵

特点

• 总时长缩短至 2-3 周
• 利用降调初期的”flare-up”效应增加内源 FSH
• 适合储备较差患者

四、拮抗剂方案(目前国际主流)

适应证

• 几乎所有患者(目前国际主流方案)
• 多囊卵巢综合征(PCOS)—— 降低 OHSS 风险
• 高龄、储备减少
• 既往 OHSS 高风险

流程

1. 月经第 2-3 天开始 Gn 促排
2. 卵泡 ≥ 12-14mm 或 E2 ≥ 500 时加入 GnRH 拮抗剂(加尼瑞克)
3. 拮抗剂每日注射至扳机日
4. 主导卵泡 ≥ 18mm 扳机
5. 取卵

特点

• 总时长仅 10-14 天(最短)
• OHSS 风险显著降低(可选 GnRH-a 扳机)
• 适合 PCOS / 高龄 / 急需快速进入周期者

国际趋势

• 2024 ESHRE 指南推荐拮抗剂为多数患者的首选
• 国内三甲医院近年大幅转向拮抗剂方案

五、超长方案

适应证

• 子宫内膜异位症(中重度)
• 子宫腺肌症
• 反复种植失败 + 子宫内膜炎症

流程

1. 连续 2-3 个月长效 GnRH-a 注射(降调 2-3 月)
2. 然后进入标准长方案
3. 充分抑制内异灶 + 改善内膜容受性

特点

• 总时长 3-4 月,周期最长
• 内异 / 腺肌患者妊娠率提升 20-30%
• 不适合储备减少患者(过度抑制)

六、微刺激方案

适应证

• 极低储备(AMH < 0.5、AFC < 3)
• 高龄(> 40)
• POI 自体卵子最后尝试
• 反复 Gn 大剂量无反应

流程

1. 月经第 2-5 天开始口服来曲唑 + 小剂量 Gn
2. 自然周期 + 轻刺激,获 1-3 卵
3. 拮抗剂可加可不加
4. 扳机、取卵

特点

• 单周期获卵数少(1-3)
• 累积法:多周期累积胚胎,再统一 PGT-A + 移植
• 经济性好(Gn 用量少)
• 适合”无论如何不放弃自体”的高龄患者

七、黄体期方案(DuoStim)

适应证

• 极低储备 + 卵泡期获卵不理想
• 紧急生育需求(癌症患者放疗前)

流程

• 卵泡期取卵后 5-7 天,黄体期立即开始第二轮 Gn
• 同一周期内 2 次取卵,累积胚胎
• 卵子质量与卵泡期接近

特点

• 单月最大化获卵
• 适合时间紧迫的患者

八、卵泡监测要点

不论哪种方案,卵泡监测都是核心:

• B 超:阴道 B 超测卵泡大小 + 数量,通常 5-6 次 / 周期
• E2(雌激素):与卵泡数量相关
• LH:监测是否提前排卵
• P(孕酮):扳机前升高提示卵子质量下降

扳机时机:主导卵泡 18-20mm

九、降调成功的标准

降调(GnRH-a 抑制)成功的检测:

• LH < 5 IU/L
• E2 < 50 pg/mL
• 双侧卵泡 < 10mm
• 内膜 < 5mm

未达标:延长降调或调整方案

十、对患者的建议

1. 方案选择由医生根据 AMH/AFC/年龄/既往史综合决定 —— 没有”最好”方案,只有”最适合”
2. 不要执着于”长方案 = 标准” —— 拮抗剂已成国际主流
3. 微刺激不等于”治不好” —— 低储备患者的合理选择
4. 多次同方案失败 → 换方案 —— 不要无限重复
5. PCOS 患者 → 优先拮抗剂 + GnRH-a 扳机 —— 降低 OHSS 风险

参考文献

1. ESHRE Guideline: Ovarian Stimulation for IVF/ICSI (2024)
2. ASRM Practice Committee Document on COS (2024)